Страховщики разъяснили механизм неоплаты некоторых видов таргетной терапии без подбора
Федеральный фонд ОМС запретил оплачивать некоторые виды таргетной противоопухолевой лекарственной терапии без результатов молекулярно-генетических исследований (МГИ). Так планируется противостоять практике назначения дорогостоящих препаратов без предварительной диагностики.
Фото: 123rf.com
Федеральный фонд ОМС (ФОМС) запретил оплачивать лечение онкологических пациентов 19 таргетными препаратами без заключения о молекулярно-генетическом исследовании (МГИ), которое должно отражаться в реестре счетов в Государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС). Таким образом в фонде пытаются решить проблему необоснованных назначений дорогостоящей противоопухолевой лекарственной терапии без проведения уточняющей диагностики.
О фактическом запрете назначения отдельных препаратов таргетной терапии без результатов МГИ сообщила заместитель председателя ФОМС Ольга Царева на XXVII Российском онкологическом конгрессе в середине ноября, рассказал «МВ» советник гендиректора компании «Капитал-МС», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко. В список войдут 19 МНН, в том числе абемациклиб, алектиниб, гефитиниб, дабрафениб, пертузумаб, рибоциклиб, талазопариб, трастузумаб, церитиниб. Среди показаний к их применению — рак молочной железы (РМЖ) разных локализаций, рак легкого, рак толстой кишки, меланома.
«Когда медицинская организация подает счет на оплату, страховая компания должна найти результаты МГИ в реестре счетов в ГИС ОМС. Если его нет, счет отклоняется», — пояснил Старченко механизм запрета.
Эксперт отметил, что такая мера оправданна с точки зрения выявления неоправданных расходов средств ОМС. Но для более эффективной защиты прав пациентов лучше проводить 100%-ный контроль исполнения требования о выполнении исследований после постановки диагноза и штрафовать медицинскую организацию, которая не провела МГИ.
Сейчас в некоторых регионах молекулярно-генетические исследования в соответствии с клиническими рекомендациями нередко не выполняются пациентам в полном объеме или предоставляются за плату, рассказал Старченко. При этом они включены в Программу государственных гарантий и их невыполнение расценивается в рамках экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) как дефект. Для решения этой проблемы ФОМС с 2024 года увеличит норматив объема на проведение МГИ на 14,6%, или на 20,6 тыс. исследований в год. Страховщики рекомендуют пациентам не пренебрегать своими правами и в случае отказов медорганизаций обращаться за помощью в страховую компанию.
| Молекулярно-генетические исследования в онкологии используются для уточняющей диагностики, подбора и контроля эффективности таргетной терапии. В соответствии с клиническими рекомендациями МГИ и консультация врача-генетика обязательно проводятся всем женщинам с раком молочной железы при отягощенном анамнезе (РМЖ у близких родственников до 50 лет); при подтверждении РМЖ в возрасте до 45 лет; при тройном негативном РМЖ в возрасте до 60 лет; при первичном множественном РМЖ; при РМЖ у мужчин; у пациентов с аденокарциномой легкого; раком ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, меланомой кожи и слизистых оболочек при диагностировании метастазов; при местнораспространенной неоперабельной или диссеминированной аденокарциноме желудка; серозной и эндометриоидной карциноме яичников и маточных труб высокой степени злокачественности. |
В ноябре Счетная палата снова указала Минздраву на недостаточную доступность МГИ. За 9 месяцев 2023 года такие исследования не выполнялись в 19 субъектах. При этом врачи продолжали назначать таргетную противоопухолевую лекарственную терапию и госпитализировать пациентов, следует из оперативного доклада аудиторов об исполнении бюджета Федерального фонда ОМС (ФОМС).
О проблеме недостаточности молекулярно-генетических и гистологических исследований, используемых для диагностики онкозаболеваний и подбора таргетной терапии, ФОМС впервые сообщил в ноябре 2020 года. Позднее в Российском обществе клинической онкологии (RUSSCO) уточнили, что исследования частично помогали оплачивать фармацевтические компании-спонсоры.
В 2022 году ФОМС повторно сообщил о российских регионах с нулевым назначением молекулярно-генетических исследований. При этом в фонде выражали сомнение, что весь пул нуждающихся в этих исследованиях пациентов мог быть охвачен внебюджетными источниками. В связи с этим территориальным фондам ОМС и страховым компаниям предлагалось усилить контроль за назначением противоопухолевой лекарственной терапии.